2014年1月10日，云南省迪庆藏族自治州香格里拉县独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”经营者唐英，从吃晚饭开始，先后3次大量饮酒至23时20分左右,回到客栈卧室躺下睡着。11日凌晨1时左右唐英醒后发现其房间里小客厅西北角电脑桌处着火，遂先后两次用水和灭火器灭火，但没有扑灭。于是唐英让小工和春群报警并跑到一楼配电房拉下电闸，用手机再一次报警，并从餐厅跑出。

一、应急救援

2014年1月11日1时22分，迪庆藏族自治州消防支队接到火灾报警后，迅速调集支队特勤中队奔赴火灾现场。1时37分，特勤中队首战力量到达古城火灾事故现场，1时41分，出水控火，经15分钟扑救后，火势被控制在起火建筑如意客栈范围。之后，参战部队连续开启附近4个室外消火栓（古城专用消防系统消火栓）进行补 水，但均无水,便迅速调整车辆到距离现场1.5公里外的龙潭河进行远距离供水，同时，组织力量从市政消火栓运水供水。此时，火势开始香格里拉县公安局110指挥中心接到报警后，及时指令县消防大队和建塘派出所出警处置，1时40分将警情上报至州公安局指挥中心。与此同时，正在执行城区巡逻防控工作的西片区巡控组发现火情，立即用对讲机向城区巡控工作办公室通报，办公室紧急指令另6个巡控组火速赶赴现场开展救援。1时41分许，建塘派出所4名民警到达现场，1时43分许，巡控组共110名警力赶到火灾现场、特警大队城区主干道巡逻组14名警力赶到现场。

迪庆藏族自治州州公安局指挥中心接到警情报告后，副局长七卫东于2时10分抵达火灾现场，会同香格里拉县公安局现场指挥部共同指挥开展工作，州公安局机关民警100人、县公安局150名警力接到指令后陆续抵达火灾现场。从2时20分起至4时，公安民警、消防、武警及军分区官兵先后分5批到达现场。共计1600余人，全面投入到救援中。5时许，挖掘机等大型机械设备陆续到场。6时许州开发区中队、维西中队5车17人增援力量抵达现场。7时许，在全体救援力量的共同努力下，火势得到有效控制。7时50分，丽江、大理支队18车95人增援力量到场。9时45分，省消防总队灭火指挥部11人，昆明支队33人携相关设备到达现场。当日10时50分许，明火基本扑灭,对余火进行清理，防止死灰复燃。

火灾事故发生后，云南省委、省政府高度重视，省委书记秦光荣，省长李纪恒，常务副省长李江，副省长尹建业，秘书长卯稳国等领导立即作出批示，要求全力做好事故救援、善后处置和事故调查工作。省长李纪恒于事故当日率副省长尹建业、秘书长卯稳国及省级有关部门负责人亲赴事故现场指导应急处置工作。国家安全监管总局、公安部消防局也先后派员到现场指导督办。省委秦光荣书记专题召开会议听取事故善后和调查处理情况，并提出明确要求。

按照云南省委、省政府的工作部署，迪庆州政府迅速成立由州县领导牵头的善后工作指挥部，安排13家酒店集中安置532名受灾人员。建立“一对一”对接的负责制度，每一户受灾群众确定一名干部负责安抚善后工作。省政府下拨500万元，迪庆州、香格里拉县两级政府下拨643.3万元，专项用于应急及受灾群众的慰问和救助，7家保险公司共接到报损2968万元，通过勘查定损，共兑现赔付1135.5万元。

二、损失评估

根据《中华人民共和国消防法》、《云南省消防条例》和《火灾事故调查规定》（公安部令第121号）等法律法规的有关规定，云南省公安消防总队依法委托云南卓尔司法鉴定中心，对火灾直接财产损失进行评估鉴定。依据《火灾直接财产损失统计方法》及司法部颁布的《司法鉴定程序通则》等有关规定，遵循合法、独立、客观、公正、科学的原则，云南卓尔司法鉴定中心根据司法鉴定操作规范和香格里拉县住房和城乡建设局提供的独克宗古城烧损房屋平面图及房屋测绘面积，对房屋烧损程度和状态进行了现场勘查，确定了火灾烧损房屋面积为59980.66平方米（其中：房屋烧毁面积58121.66平方米、灭火救援过程中拆除房屋面积1859平方米），火灾烧损房屋直接财产损失为人民币8983.9308万元（不含装修装饰、屋内设施设备、物品等其他直接财产损失和公共设施损失）。此次火灾造成建筑物过火面积98.56亩，损毁文物占地面积2.92亩，占过火面积的3%，损毁文物保护单位面积2220.45平方米，占损毁建筑面积的3.7%。国家级文物保护单位红军长征博物馆(中心镇公堂)、金龙街建筑群、大龟山大佛寺、吉祥胜利幢、金龙街民居群、白鸡寺、州博物馆等国家、省、州重点文物保护单位和标志性建筑未受到损害。

由于此次火灾烧损面积大、可燃物多，火灾现场物品基本烧毁殆尽，加之古城经营商铺众多、商品种类繁杂，租赁关系复杂等，难以在短期内作出评估鉴定，财产损失的评估鉴定等有关工作仍在进行中。

三、背景资料

事故房屋：

1.事故房屋权属及结构情况

香格里拉县独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”所有人为周艳萍，房屋为局部3层砖木结构，建筑面积441.04平方米。

2.事故房屋租赁情况

2008年12月24日，周艳萍与澳门籍承租人高浩签订房屋租赁合同,合同期自2009年1月1日至2018年12月31日。

3.事故房屋办理经营证照情况

2009年2月24日，承租人高浩向古城管委会提交《独克宗古城经营使用申请表》，古城管委会社会事业科同日签发“同意该户办理报建手续”。为改建承租房屋为经营场所，房屋所有人周艳萍于2009年2月24日向古城管委会提交了《建房申请》，古城管委会同日批准，高浩同时提交了《独克宗古城建设审批表》，经古城管委会审验后，于2009年12月21日批准同意办理相关经营手续，并以174号公文送香格里拉县消防大队。消防大队检查验收后，以公消安检许字（2009）第0062号《消防安全检查合格证》进行了备案。办理完以上手续后，承租人高浩将“如意客栈”交由唐英经营，唐英于2009年2月24日与古城管委会签订了《防火目标管理责任书》(每年续签)，2013年12月30日，唐英与古城管委会又签订了《元旦、春节期间消防安全承诺书》。

经调查，古城内有各类经营户共1600余户，从2010年始，香格里拉县工商行政管理部门着手规范市场经营行为，要求在城区内经营户进行工商登记，截至事发时，已登记有限公司或个体经营户60%（按工商部门管辖，应纳入登记的共600余家），“如意客栈”尚未申报工商登记。、

4.事故房屋（客栈）经营情况

唐英经营香格里拉县独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”。客栈经营种类为餐饮、住宿，共有接待用客房6间、9个床位，自用住房4间、5个床位，建筑面积共441.04平方米。其中：一层为餐厅、厨房、配电室和杂物间，建筑面积194.6平方米。二层为休息区和住房，自用住房4间、床位5个，客房2间、床位5个，建筑面积194.6平方米。三层为客房4间，床位4个，建筑面积51.84平方米。

客栈雇有2名员工，火灾当天只有1名员工住在客栈，另1名员工请假不在客栈。2014年1月10日晚，只有2名游客入住，均住在303房间。

四、独克宗古城

独克宗古城保护计划始于2002年，由香格里拉县委批复成立“建塘镇独克宗古城保护开发管理委员会”，管委会设在建塘镇人民政府，负责实施古城保护与开发计划，并按照计划实施管理。

2012年5月，云南省人民政府云政复〔2012〕31号文批复同意《香格里拉县城市总体规划（2010－2030）》，在总体规划中，确定了古城保护的中心主题为：“保护独克宗古城的空间形态、山体水系、建筑群体环境、地方历史建筑和传统民居以及具有民族特色的人文景观和民族文化”。

古城以大龟山为中心，呈放射状扩展布局，面积36.9公顷。辖北门、仓房、金龙3个社区办事处，9个村民小组，主要交通道路4条，巷道23条，最宽处5.2米，最窄处3.3米。共有传统民居515幢，非传统民居105幢，新建民居83幢，民居1682户。常住人口8287人、流动人口4521人。

五、事故性质

经调查认定，这是一起因使用取暖器不当，引发的责任事故。[4]

六、事故原因

直接原因

经现场勘验、现场实验、物证鉴定，结合对相关人员的询（讯）问笔录，排除雷击、自燃、吸烟、放火等引发火灾因素，认定火灾事故直接原因为：2014年1月11日1时10分许，唐英在卧室内使用五面卤素取暖器不当，入睡前未关闭电源，五面卤素取暖器引燃可燃物引发火灾。唐英涉嫌失火罪，移送司法机关。

间接原因

1.消防专业队伍实施火灾扑救过程中，无法控制火势蔓延的主要原因是：独克宗古城2012年6月新建成的“独克宗古城消防系统改造工程”消防栓未正常出水，自备消防车用水不能满足救火需要，导致火势蔓延。

2.独克宗古城消防系统改造工程”设计方案中，未严格按国家工程建设消防技术标准设计消火栓具体防冻措施，留下消火栓不能保证高原地区低温冰冻先天缺陷。

3.独克宗古城消防系统改造工程”施工中，未严格按照设计要求埋深敷设管线，部分消火栓管顶覆土深度未达到要求，更加降低防冻标准，不能有效防止低温冰冻。

4.独克宗古城消防系统改造工程”在监理过程中，虽发现施工中存在未严格按照设计要求埋深敷设管线的问题，但仅向施工单位发出监理工程师通知单，未严格把关，进行跟踪督促整改。

5.建设方为解决消火栓冰冻问题，自行采用支墩和保温材料进行了补充改造，但因直管穿越冻土层未进行保温处理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不仅未起到防冻作用，反而埋下了消火栓低温冻结的隐患，在冬季低温冰冻气象条件作用下，导致不能正常供水（火灾当日最低气温－9摄氏度）。

6.相关部门对“独克宗古城消防系统改造工程”建设督促指导不到位，该工程是专门进行消防设计的建设工程，按照《消防法》第十条规定，建设单位应当自依法取得施工许可之日起7个工作日内，将消防设计文件报公安机关消防机构备案，公安机关消防机构应当进行抽查。但在实际建设过程中，建设单位、设计单位同时将相关文件资料上门向迪庆州消防支队进行报审咨询，支队防火处康志红答复：“没有特别需要修改的地方，公共消防设施是不归我们管，不属于我们审批范围”。之后，建设单位未依法向公安消防部门申请备案，州、县消防部门在知道这一建设工程的情况下，也未督促指导建设单位依法办理相关手续。工程建设过程中也未开展抽查、检查和督查。

7.独克宗古城内通道狭小，纵深距离长，大型消防车辆无法进入或通行，古城内建筑物多为木质，耐火等级低，大量酒吧、客栈、餐厅使用柴油、液化气等易燃易爆物品。市政消防给水管网压力不足，且在扑救火灾时，未能及时联动，提供加压保障。

七、责任认定

1.独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”经营者唐英，2014年1月11日1时10分许，在卧室内使用五面卤素取暖器不当引发火灾，唐英对事故发生负有直接责任。

2.独克宗古城管委会作为“独克宗古城消防系统改造工程”的建设单位，未向相关部门申报备案，并在已经知道该工程消火栓存在冰冻问题后，自行组织消火栓防冻改造，反而增大了消火栓腔体冻结的概率，并未解决低温防冻问题。在此情况下，未及时上报相关监管部门，致使多数消火栓一年多带缺陷运行，对火灾发生后消火栓不能正常出水，导致火势难以有效控制负有直接管理责任。

3.“独克宗古城消防系统改造工程”的设计、施工、监理等参建单位，均存在执行国家相关标准规范不到位，具体工作人员违法违规的问题。

4.迪庆州公安消防支队、香格里拉县消防大队对“独克宗古城消防系统改造工程”的设计、施工指导检查督促不力，未督促指导建设单位履行建设工程消防设计、验收备案及抽查、检查职责。对该工程在建设中存在的问题负有监管不到位责任。

5.香格里拉县质监站对“独克宗古城消防系统改造工程”施工跟踪监管不到位，对消防设施施工中存在的重大缺陷不能及时发现和有效监管。

6.香格里拉县供排水有限责任公司对市政消防供水重大事项负有责任。事故当日值班值守人员失职，不能及时加压古城市政消火栓补充供水。

7.迪庆州人民政府、香格里拉县人民政府对独克宗古城消防安全履职不够，对消防重大安全问题重视不够，未组织专项检查和及时研究解决存在问题。

八、事故反思

1.明确职责，加强古城监督管理。要按照“管行业必须管安全”的要求，明确古城管理委员会、消防、安全监管、住建、发展改革、旅游等部门在古城管理方面的职责任务，将古城消防安全纳入综合治理，形成齐抓共管的合力。同时明确单位（商户）主体责任，制定古城用火、用电、用油、用气管理措施，定期开展消防安全评估和自检自查，提高消防安全自我管理水平。

2.强化消防基础设施建设，提升古城火灾防控能力。应将古城公共消防基础设施建设纳入城市消防规划内容一并规划、同步实施。同时，明确公共消防基础设施的建设、管理、维护和使用单位主体，落实监管责任，确保公共消防基础设施建设、维护、管理到位，对不符合规定要求的市政消火栓进行改造，确保完好。同时加强古城专兼职消防力量建设，在人员招聘、培训、应急处置、管理体制上进一步理顺，配备小型、轻便、高效、灵活机动的灭火救援装备和器材，提高巡查执法和及时处置火灾能力，并与香格里拉县消防专业队伍进行无缝对接，全面提升古城火灾防控综合能力。

3.强化火灾隐患整治力度。应加强火灾隐患排查整治工作的领导，针对本地区消防安全方面存在的薄弱环节和突出问题，按照隐患级别建档并加强督促整改，严格执行“五落实”隐患整改责任制度，落实各级挂牌督办制度，不断加强古城、寺庙、商城、市场、人员密集场所等消防专项治理工作，切实消除火灾隐患，维护本地区的火灾形势稳定，严防再次发生类似火灾。

4.要指导、督促基层消防队伍(部门)建立健全内部管理制度，进一步规范建设工程消防设计备案工作。

5.加强消防宣传教育培训，提高公众消防安全意识。要采取发布公益广告、张贴宣传画、发送警示短信、发放宣传资料等形式，广泛开展消防安全知识宣传教育，提高公众的消防安全知识，提升火灾防范意识。